By Tim Fitzsimons 7 octobre 2014, 12 h 09 HAE
Cet été, HBO a présenté une adaptation cinématographique de la célèbre pièce de Larry Kramer. Le coeur normal Le film a conquis les foyers américains. Il racontait l'histoire de Ned Weeks, un homosexuel new-yorkais des années 1980. Pour un jeune homosexuel d'aujourd'hui, Weeks aurait pu se retrouver sur une autre planète, ou en enfer. Alors que le sida ravageait son cercle d'amis et d'amants, son monde s'écroulait. La mort planait sur tous, et il semblait que rien ne pouvait être fait.
Aujourd'hui, les luttes LGBTQ+ qui font la une des journaux concernent le mariage pour tous et une meilleure protection juridique. On pourrait donc croire que la bataille contre le VIH/SIDA est gagnée aux États-Unis. Pourtant, nous sommes toujours en plein combat. Si l'infection par le VIH n'est plus une condamnation à mort, les Américains continuent d'être infectés, à un rythme de 50 000 nouveaux cas par an. Si rien ne change, un demi-million d'Américains supplémentaires seront séropositifs d'ici 2024.
C’est l’une des raisons pour lesquelles la FDA (Food and Drug Administration) a approuvé en 2012 une nouvelle méthode de prévention de la transmission du VIH, appelée « prophylaxie pré-exposition » ou PrEP. Ce programme consiste à prendre un médicament contre le VIH, actuellement un comprimé quotidien appelé Truvada, afin de prévenir l’infection. Les chercheurs estiment que la PrEP est efficace à plus de 90 % lorsqu’elle est prise conformément à la prescription. Le programme PrEP prévoit également un dépistage du VIH et des infections sexuellement transmissibles tous les trois mois. Cela permet de répondre à un défi auquel les médecins sont confrontés depuis des années : maintenir les personnes à risque en contact avec les services de santé pour des dépistages réguliers et un traitement rapide.
Malgré ses promesses, la PrEP a suscité une vive controverse au sein des communautés LGBT et de santé publique. Certains dénoncent les « prostituées à Truvada » qui réclament la pilule uniquement pour pouvoir avoir des rapports sexuels non protégés, une expression péjorative désignant les hommes qui n'utilisent pas de préservatif. D'autres craignent la propagation de souches de VIH résistantes aux médicaments. Enfin, d'autres s'inquiètent de ce que l'abandon du discours « préservatif ou mort » des années 1980 n'entraîne une nouvelle épidémie qui ravagera à nouveau la communauté gay.
Là où le caoutchouc rencontre la route
Convaincre les hommes gays d'utiliser des préservatifs n'a pas été chose facile. Malgré les preuves de leur efficacité pour réduire les risques d'infections sexuellement transmissibles, et malgré leur faible coût et leur disponibilité, beaucoup rechignent à les utiliser. Il a fallu une tragédie pour que se développe la culture du préservatif telle qu'on la connaît aujourd'hui. « C'est un peu une légende que de croire que ma génération a commencé à utiliser des préservatifs simplement parce qu'on distribuait des brochures sur la prévention », explique Peter Staley, militant de longue date de la lutte contre le sida au sein d'ACT UP New York. « Ce ne sont pas les brochures qui nous ont poussés à utiliser des préservatifs, c'est le fait que nos amis mouraient. »
L'épidémie de sida a transformé l'utilisation du préservatif chez les hommes gays en un choix vital, et ceux qui n'y avaient pas recours étaient stigmatisés. Mais la jeune génération est différente. Aujourd'hui, peu d'hommes gays voient quelqu'un mourir du sida, ce qui explique le déclin de l'utilisation du préservatif. Le préservatif n'est efficace contre la transmission du VIH que s'il est utilisé pendant toute la durée de chaque rapport sexuel – or, selon les études des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC), seul un homme gay sur six déclare le faire. C'est ce groupe qui alimente la crise sanitaire actuelle liée au VIH. Les jeunes hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) représentent une infime partie de la population, mais plus d'un quart des nouvelles infections au VIH. Et ce chiffre est en constante augmentation : on a constaté une hausse de 22 % entre 2008 et 2010 (dernière année pour laquelle des données fiables sont disponibles). L'augmentation du taux d'infection chez les jeunes compense la baisse des infections dans d'autres sous-groupes de HSH. De plus, plus de la moitié de ces jeunes hommes ignorent leur séropositivité.
En mai, les CDC ont publié leurs recommandations concernant les personnes susceptibles d'envisager la PrEP. Sur une grille d'évaluation permettant de déterminer le « risque élevé », un homme ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) doit obtenir un score de seulement 10 points pour être considéré comme un bon candidat à la PrEP, et le simple fait d'avoir moins de 28 ans lui vaut 8 points. Selon les CDC, il s'agit du groupe démographique qui devrait être le plus concerné par la prévention du VIH/sida, mais nombre de ses membres ne le sont pas.
Le Dr Perry Halkitis, statisticien à l'Université de New York (et homosexuel ayant vécu l'insouciance du début des années 80 et les décennies tragiques qui ont suivi), mène une vaste étude de cohorte à NYU sur l'évolution des comportements sexuels et à risque des jeunes hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH). L'une des conclusions les plus frappantes est le peu d'importance accordée au VIH/SIDA par la génération Y. Alors que le VIH/SIDA était le « principal problème » des hommes homosexuels de sa génération, explique-t-il, les jeunes hommes homosexuels d'aujourd'hui sont davantage préoccupés par la recherche d'un emploi, d'un logement ou le financement de leurs études.
« Je pense que les gens de ma génération sont choqués que le VIH/SIDA ne soit pas la première cause de mortalité, et je soutiens qu'il ne devrait pas l'être. Ce n'est plus la même épidémie qu'il y a 30 ans », a déclaré Halkitis. En effet, les jeunes de 18 ans d'aujourd'hui sont nés en 1996, année d'introduction des antirétroviraux. Ils n'ont aucun souvenir du SIDA.
LA BOÎTE DE PANDORA ?
Dans le paysage urbain bas de West Hollywood, en Californie, des panneaux publicitaires affichent la photo d'un préservatif déroulé et le slogan « Pourquoi s'inquiéter ? ». Au bas des publicités figure un petit logo carré rouge indiquant AHF, ou AIDS Healthcare Foundation.
L'AHF gère des pharmacies spécialisées en santé sexuelle et des boutiques solidaires, et investit massivement dans l'affichage publicitaire pour ses campagnes. Son siège social à Hollywood offre une vue imprenable sur le panneau emblématique de la ville, et son budget de fonctionnement annuel de près d'un milliard de dollars en fait l'organisation à but non lucratif de lutte contre le sida la plus riche des États-Unis. L'AHF est également très procédurière, n'hésitant pas à intenter des poursuites contre des studios de films pornographiques, des laboratoires pharmaceutiques et même des conseils municipaux. Par exemple, en 2013, l'AHF a poursuivi le comté de Los Angeles, l'accusant de représailles illégales pour avoir milité en faveur de l'application des lois imposant le port du préservatif lors des tournages de films pornographiques. Pour ses détracteurs, c'est une organisation tyrannique ; pour ses partisans, c'est une organisation juste et engagée.
L'opposition farouche du président Michael Weinstein à la PrEP lui a valu d'être vilipendé par la communauté VIH/SIDA. En avril, il a qualifié le Truvada de « drogue récréative », et en août, l'AHF a lancé une campagne publicitaire virulente dans la presse, intitulée « PrEP : les faits », mettant en lumière les faibles taux d'observance des participants aux essais cliniques. Weinstein a déclaré : « Nous voulons que le public sache que le déploiement à grande échelle de la PrEP, autorisé par le gouvernement, semble être une catastrophe de santé publique en devenir. »
Fin septembre, Weinstein a participé à une table ronde organisée à Washington, D.C., intitulée « Se préparer à la fin du VIH ». Contrairement à nombre de ses collègues, il a prédit qu'un usage plus large de la PrEP entraînerait une augmentation, et non une diminution, des infections au VIH : il estime que peu de personnes prendront le comprimé quotidiennement comme indiqué et que beaucoup s'adonneront à des rapports sexuels plus risqués, sans préservatif, se croyant protégées. Bien qu'il fût assis aux côtés d'autres figures nationales de la lutte contre le sida, Weinstein a confié avoir eu le sentiment d'être pris à partie par les autres participants.
Il est vrai que, dans les essais cliniques internationaux ayant établi l'efficacité du Truvada, peu de participants ont pris le médicament quotidiennement. Cependant, lorsqu'ils l'ont fait, les études ont démontré des niveaux de protection très élevés. À l'instar des pilules contraceptives, la PrEP n'est efficace que si elle est utilisée conformément à la prescription. Il en va de même pour les préservatifs.
Comportement irrationnel
Alors que l'AHF intensifie sa campagne pour dissuader les hommes séronégatifs d'utiliser la PrEP, un groupe d'activistes LGBT, de médecins et de responsables de la santé publique ignore ses avertissements et renforce ses programmes pour promouvoir une utilisation plus large de cette méthode de prévention. Pour le reste de la communauté VIH/sida, la voie est claire : pour endiguer la hausse des nouvelles infections, un autre outil doit être déployé.
« Il n’est plus suffisant, en matière de santé publique, de compter uniquement sur les préservatifs pour prévenir le VIH », a déclaré Staley, dont l’engagement au sein d’ACT UP New York a notamment été marqué par une manifestation célèbre en 1989 dans la nef de la cathédrale Saint-Patrick pour protester contre le refus de l’Église catholique d’utiliser des préservatifs. « Nous devons envisager d’autres solutions. »
Andrew Cuomo, le gouverneur de New York, s'est engagé lors des événements de la fierté gay de cette année à Manhattan à mettre fin à l'épidémie de VIH dans l'État d'ici 2020. Sa proposition comprend la PrEP, un traitement agressif des personnes séropositives (connu sous le nom de traitement comme prévention ou TasP) et de nouvelles dépenses pour maintenir les personnes séropositives dans le système de santé.
Le Dr Richard Elion, directeur de la recherche chez Whitman-Walker Health, un centre de santé communautaire de Washington, D.C., partage l'avis de l'AHF selon lequel certains utilisateurs de PrEP peuvent prendre des risques supplémentaires, mais il réfute l'idée de sur-vouloir absolument utiliser le préservatif. « J'ai eu très peu de succès pour modifier les pratiques et les comportements sexuels », a-t-il déclaré. « Malgré tous les efforts de sensibilisation déployés ces 30 dernières années, les comportements humains ne sont pas rationnels. C'est du sexe. »
Elion décrit la PrEP comme une « stratégie de réduction des risques ». Pour des millions d'Américains, ce type de soins de santé est déjà une pratique courante. C'est la même approche que celle utilisée par les médecins pour la contraception et les statines, explique Elion, et personne ne préconise de priver de médicaments pour le cœur une personne qui s'adonne occasionnellement à des comportements à risque, comme manger du bacon ou un gâteau.
« Nous tolérons l’obésité, mais nous ne tolérons pas la promiscuité. Ce sont toutes deux des maladies de l’excès, d’une manière ou d’une autre », a déclaré Elion.
Une enquête de la Kaiser Family Foundation publiée le mois dernier a révélé que seulement la moitié des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) ont discuté de leur orientation sexuelle avec leur médecin ou se sont vu recommander un test de dépistage du VIH. Ce manque de transparence, et l'impossibilité pour les patients de parler ouvertement avec leurs soignants au sein du système de santé américain, constituent un facteur majeur de l'échec des efforts pour réduire le nombre d'infections, a déclaré Weinstein.
« Nous sommes hédonistes dans notre comportement et moralisateurs dans nos attitudes », a-t-il déclaré. « C'est un défaut fatal qui est au cœur même du problème aux États-Unis sur ces questions. »
