Par David Tuller, The New York Times
New York, New York – 10 octobre 2011
Au cours de l'année écoulée, trois essais cliniques marquants ont démontré qu'une dose quotidienne du médicament antirétroviral Truvada pouvait protéger les individus contre l'infection par le VIH – une découverte importante, compte tenu de l'échec jusqu'à présent de tous les efforts déployés pour développer un vaccin contre le virus.
Des chercheurs de San Francisco et de Miami prévoient de tester cette stratégie de prévention, appelée prophylaxie pré-exposition (PrEP), dans le cadre d'une étude pilote financée par les Instituts nationaux de la santé (NIH). Ils recruteront prochainement jusqu'à 500 hommes non infectés ayant des rapports sexuels avec des hommes, en particulier ceux considérés comme les plus à risque d'infection, tels que les jeunes hommes homosexuels et, plus particulièrement, les Afro-Américains.
Il sera demandé aux hommes de prendre du Truvada quotidiennement, et les chercheurs surveilleront leur observance du traitement, leur comportement sexuel et leur état de santé. Cependant, la perspective d'utiliser des antirétroviraux à titre préventif autant que thérapeutique soulève déjà des questions complexes pour les chercheurs et les défenseurs des droits des patients.
Les personnes séronégatives et en bonne santé prendront-elles régulièrement un médicament coûteux et puissant susceptible d'entraîner divers effets secondaires ? Est-il juste de fournir des médicaments aux personnes séronégatives alors que tant de personnes déjà infectées n'y ont pas accès ? Les personnes recevant ce médicament seront-elles plus enclines à adopter des comportements sexuels à risque, se croyant protégées, même si elles ne suivent pas toujours le traitement prescrit ?
Les enjeux dépassent le simple cadre académique : selon des témoignages anecdotiques, certains médecins prescrivent déjà ces médicaments à des patients séronégatifs, a déclaré le Dr Kenneth Mayer, président du Fenway Institute, un centre de recherche et de défense des droits des personnes gaies, lesbiennes, bisexuelles et transgenres à Boston, qui a participé à des recherches sur la PrEP.
« Je pense que ce chiffre va augmenter, mais très progressivement », a déclaré le Dr Mayer, qui considère la PrEP comme une nouvelle arme importante dans la lutte contre le VIH. « Les gens ont beaucoup de questions. »
Les associations de lutte contre le sida se montrent généralement optimistes quant au potentiel de cette stratégie, si elle est appliquée avec soin, pour réduire les quelque 50 000 nouvelles infections au VIH qui surviennent chaque année aux États-Unis. Cependant, l’AIDS Healthcare Foundation de Los Angeles, un important organisme de prise en charge des personnes vivant avec le VIH, a lancé une campagne médiatique et publicitaire suscitant de vives inquiétudes.
Le président de la fondation, Michael Weinstein, a souligné que les participants à la première phase de l'étude sur la PrEP avaient été largement informés que le non-respect du protocole pouvait réduire l'efficacité protectrice, et que pourtant, nombreux étaient ceux qui n'avaient pas pris leurs comprimés comme prescrit. Il a ajouté que l'observance du traitement serait probablement encore plus faible en conditions réelles.
« Nous prenons en charge des dizaines de milliers de patients positifs, et un pourcentage élevé d'entre eux ont des problèmes d'observance thérapeutique », a déclaré M. Weinstein. « L'idée que de jeunes hommes homosexuels non atteints par cette maladie puissent prendre ce traitement régulièrement est donc très discutable. »
M. Weinstein s'inquiète particulièrement de la possibilité que la Food and Drug Administration (FDA) approuve prochainement le Truvada pour la prévention et le traitement du VIH, ce qui entraînerait sans aucun doute une augmentation de son utilisation. Gilead Sciences, le laboratoire qui fabrique le médicament, a indiqué qu'il déposerait probablement une demande d'autorisation auprès de la FDA début 2024.
Une fois qu'un médicament est approuvé par la FDA pour une utilisation donnée, les médecins peuvent légalement le prescrire « hors indication » pour d'autres usages. Cependant, les entreprises pharmaceutiques ne sont autorisées à promouvoir leurs produits que pour les indications spécifiquement approuvées par l'agence.
Dans l'un des trois premiers essais cliniques, mené auprès d'hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, la PrEP a réduit les nouvelles infections de 44 % au total. Cependant, chez les hommes ayant scrupuleusement respecté le schéma posologique quotidien prescrit, la protection contre l'infection dépassait 90 %.
Certains chercheurs craignent que les personnes sexuellement actives qui n'adhèrent que sporadiquement au traitement PrEP ne réalisent pas qu'elles sont toujours exposées au risque d'infection ; en même temps, se sentant « protégées », elles pourraient être moins vigilantes quant à la pratique de rapports sexuels protégés et au dépistage régulier du VIH.
Par ailleurs, l'utilisation irrégulière des médicaments chez les personnes qui ignorent être infectées pourrait favoriser l'apparition de nouvelles formes de VIH résistantes aux médicaments, craignent certains experts.
Le Dr Grant Colfax, directeur de la prévention et de la recherche sur le VIH au département de la santé publique de San Francisco, a déclaré espérer que ces nouvelles recherches fourniraient des informations importantes sur la meilleure façon d'utiliser cette stratégie émergente.
« La question est de savoir si les patients pourront suivre le traitement », a déclaré le Dr Colfax, dont l'agence est un partenaire majeur de l'étude. « Quels sont les risques et les bénéfices en dehors d'un essai clinique randomisé ? Auront-ils envie de prendre le médicament ? Leurs comportements à risque évolueront-ils ? Reviendront-ils se faire dépister pour le VIH tous les trimestres ? »
Le Dr Howard Jaffe, président de la Fondation Gilead, a reconnu que l'observance thérapeutique avait posé problème lors des études précédentes. Il a toutefois précisé que les participants à la prochaine étude, contrairement à ceux des essais cliniques, sauront tous qu'ils reçoivent le médicament actif et non un placebo, et que ce médicament peut prévenir l'infection par le VIH s'il est pris conformément aux instructions. Cette information cruciale, a-t-il ajouté, pourrait les inciter à suivre le traitement prescrit.
Les trois essais récents sur la PrEP ont porté sur différentes populations : des couples hétérosexuels d’Afrique de l’Est dont l’un des partenaires était séropositif et l’autre séronégatif ; de jeunes adultes sexuellement actifs au Botswana ; et des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux États-Unis et dans cinq autres pays. (Un quatrième essai, mené auprès de femmes africaines, a été interrompu prématurément, la PrEP s’étant révélée inefficace.)
L'essai mené auprès de couples d'Afrique de l'Est a révélé que le taux d'infection était inférieur de 73 % dans le groupe prenant du Truvada ; parmi le groupe du Botswana, la baisse était de 63 %.
« Maintenant que son efficacité a été prouvée, la discussion est bien différente de celle que l'on a lorsqu'on recrute des participants pour un essai contrôlé par placebo », a déclaré le Dr Jaffe de la Fondation Gilead.
Truvada associe deux antirétroviraux, Viread et Emtriva, également produits par Gilead. Outre l'étude en cours aux États-Unis, les résultats d'autres recherches sur l'utilisation de Truvada en prévention du VIH sont attendus dans les prochaines années.
Ce médicament coûte actuellement plusieurs milliers de dollars par an. Un éditorial récent paru dans la revue médicale Lancet Infectious Diseases a soulevé des questions éthiques concernant cette nouvelle approche, soulignant que de nombreuses personnes vivant avec le VIH n'ont pas accès à ces traitements vitaux.
« Comment peut-on fournir ces médicaments à titre préventif aux populations à haut risque, alors que les personnes atteintes de la maladie et ayant besoin d’un traitement continuent d’en être privées ? », s’interroge l’éditorial.
En réponse, les partisans de la PrEP affirment qu'il serait contraire à l'éthique de ne pas explorer cette nouvelle approche, compte tenu de son potentiel à réduire les taux d'infection, en particulier parmi les populations vulnérables dont les membres ont souvent eu du mal à pratiquer systématiquement des rapports sexuels protégés.
